DOULEURS PELVIENNES

Résumé

Les douleurs pelvi-périnéales chroniques sont fréquentes et atteignent aussi bien l'homme que la femme de tout âge et leur prise en charge thérapeutique est réputée difficile et délicate. L'incidence douloureuse est difficile à objectiver; cependant au travers de la littérature on retrouve une incidence élevée. Les difficultés viennent de la méconnaissance anatomique et physiologique du périnée et du pelvis. En effet il faut distinguer les douleurs périnéales et les douleurs pelviennes tant sur le plan clinique, diagnostique que thérapeutique.Par ailleurs les patients sont dispersés vers de nombreux spécialistes (gynécologues, urologues, proctologues, internistes, neurologues, psychiatres, algologue) et cela nuit à une bonne évaluation. Le développement des consultations de la douleur chronique permet un regroupement de ces patients avec des avis pluridisciplinaires efficaces sur le plan de l'évaluation et du traitement.Du fait de l'anatomie et de la physiologie, les douleurs pelviennes en particulier sont très souvent intriquées avec d'autres symptômes fonctionnels pelviens. Cela aboutit à un concept plus large de syndrome fonctionnel pelvien qui montre bien la nécessité d'aborder ces patients sur un plan pluridisciplinaire avec des évaluations complexes comme la radiologie, l'urodynamique, la manométrie rectale, l'électrophysiologie périnéale.L'impact psychologique est majeur, la dépression et l'anxiété sont fréquentes comme dans toute douleur chronique rebelle et le risque de désinsertion familiale, sociale et professionnelle est important. L'intervention d'un psychiatre est donc nécessaire dans la prise en charge de ces patients. Les douleurs pelvi-périnéales sont encore un sujet tabou et le manque de communication médecin - malade retarde souvent l'évaluation et la prise en charge thérapeutique correcte. De ce fait l'approche thérapeutique n'est pas codifiée, varie selon les praticiens et interpelle donc le corps médical confronté à ces patients difficiles. Cette difficulté est renforcée par l'absence d'enseignement universitaire et post-universitaire.

Définition

-Il faut distinguer les douleurs périnéales et les douleurs pelviennes tant sur le plan clinique, diagnostique que thérapeutique. La douleur pelvienne est définie comme une douleur située dans la partie inférieure de l'abdomen, au dessus du périnée, au niveau des tissus et viscères pelviens. La douleur périnéale se définit comme une douleur située à la partie inférieure du bassin, au dessous du diaphragme pelvien des releveurs de l'anus (périnée antérieur et postérieur).

-Du fait de l'anatomie et de la physiologie, les douleurs pelviennes en particulier sont très souvent intriquées avec d'autres symptômes fonctionnels pelviens (dysurie, pollakiurie, incontinence urinaire, constipation, dyskésie, impuissance...) et cela aboutit à un concept plus large de syndrome fonctionnel pelvien. Cela montre bien la nécessité d'aborder ces patients sur un plan pluridisciplinaire avec des évaluations complexes comme la radiologie, l'urodynamique, la manométrie rectale, l'électrophysiologie périnéale.

-L'impact psychologique est majeur, la dépression et l'anxiété sont fréquentes comme dans toute douleur chronique rebelle et le risque de désinsertion familiale, sociale et professionnelle est majeur. L'intervention d'un psychiatre est donc nécessaire dans la prise en charge de ces patients. Les douleurs pelvi-périnéales sont encore un sujet tabou et le manque de communication médecin - malade retarde souvent l'évaluation et la prise en charge thérapeutique correcte.

Epidémiologie

Incidence

L'incidence douloureuse est difficile à objectiver; cependant au travers de la littérature on retrouve une incidence élevée

-4% d'une consultation de la douleur chronique (BENSIGNOR: 1990)

-2 à 10% d'une consultation gynécologique (REAMER: 1978, REITER: 1990), voire 10 à 30% (PLANCARTE: 1994)

-10 à 19% d'hystérectomies pour douleur pelvienne chronique rebelle (LLEE: 1984, REITER: 1990, DELENBACH: 1996) et 10 à 40% de coelioscopies pour douleur pelvienne chronique rebelle (REITER: 1990, STEEGE: 1991, DELENBACH: 1996)

-5 à 10% de jeunes filles victimes de dysménorrhée (RENAER: 1978)

-50,5% d'une consultation de proctologie (GANANSILA: 1990) avec 4,6% de douleurs neuropathiques (SUDUA: 1990)

-10% de formes douloureuses abdomino-pelviennes en pathologie myofasciale (SLOCUND: 1984) et 60% de formes douloureuses pelviennes pour le colon irritable (HOGSTON: 1981).

Physiopathologie

Les récepteurs

Définition

-Toutes les structures viscérales, musculaires, etc. sont pourvues de terminaisons libres du système nerveux central et périphérique, appelées récepteurs. Ils sont caractérisés par l'existence d'un neurotransmetteur et par un rôle physiologique. Par exemple, leur identification au niveau de la prostate a permis des développements thérapeutiques dans le traitement des troubles mictionnels. D'une façon générale, la noradrénaline est le médiateur chimique des voies orthosympathiques. Les récepteurs adrénergiques sont classés en deux types a et b selon qu'ils provoquent une contraction ou une relaxation de la fibre musculaire lisse. L'acétylcholine est le médiateur chimique des voies parasympathiques et les récepteurs cholinergiques sont de type muscarinique (plutôt à action bloquée par l'atropine).

Localisations

Au niveau du bas appareil urinaire (vessie et urètre)

On retrouve les récepteurs suivants:
-des récepteurs cholinergiques dont l'acétylcholine est le médiateur, avec des récepteurs muscariniques au niveau du muscle lisse du bas appareil urinaire et des récepteurs nicotiniques au niveau des muscles striés.

-des récepteurs adrénergiques dont le médiateur est la noradrénaline avec des récepteurs a au niveau de la base vésicale, responsables de la contraction vésicale, des récepteurs a au niveau de l'urètre périnéal et des récepteurs b au niveau du détrusor, responsables du relâchement vésical.

-d'autres récepteurs au niveau des structures vésico-sphinctériennes: Gaba, histamine, substance P, bradykinine, prostaglandine, enképhaline.

Sur un plan expérimental
-Sur un plan expérimental, JASMIN (1999) a reproduit un modèle de cystite expérimentale et a retrouvé d'abord une prolifération, puis une dégranulation immédiate, puis une régression de ces phénomènes avec libération de neuropeptides, de prostaglandines, d'histamine et de N0.

Au niveau de la prostate

-Les récepteurs muscariniques au niveau de son contingent glandulaire.

-Des récepteurs a-adrénergiques spécifiques au niveau du contingent musculaire. Ceux-ci sont responsables de la contraction et relaxation et sont particulièrement impliqués dans les troubles mictionnels.

Au niveau utérin et rectal

-Au niveau utérin et rectal, les quelques données de la littérature montrent l'existence de récepteurs cholinergiques, de récepteurs adrénergiques responsables du cycle contraction - relâchement au niveau utérin et rectal et également l'existence d'autres récepteurs comme l'histamine, la substance B, les prostaglandines, les enképhalines, comme au niveau vésical.

Conclusion

-Il y a donc une similitude au niveau des récepteurs entre tous les éléments viscéraux pelviens. Sur un plan expérimental, WEISSENMAN (1998) reproduit une inflammation expérimentale au niveau utérin chez le rat et retrouve la libération de neuro-transmetteurs avec entre autre une expression de C.Fos. Cette expression de C. Fos s'exprime au niveau L5-S1, mais également au niveau de la moelle épinière entre D11 et L4.

Physiologie du pelvis

Le pelvis assure quatre grandes fonctions: la miction, la défécation, la sexualité et la reproduction. Cette grande notion physiologique associée aux données anatomiques explique l'intrication du symptôme douleur avec les autres signes fonctionnels pelviens conduisant à cette notion de syndrome fonctionnel pelvien si courant dans les plaintes douloureuses pelvi-périnéales.

La miction

Description
Elle comporte d'une part le remplissage vésical et d'autre part la miction et la continence.

-Les récepteurs de la paroi vésicale et du sphincter lisse sont des terminaisons nerveuses libres, capables d'apprécier la capacité de remplissage vésical. Les fibres afférentes traversent le plexus hypogastrique inférieur et les fibres vésicales rejoignent le plexus hypogastrique supérieur pour se terminer au niveau de la moelle thoraco-lombaire (D11-L2) alors que les fibres issues du sphincter lisse transitent par la moelle sacrée parasympathique S2, S3, S4 par l'intermédiaire des nerfs splanchniques pelviens. -La miction et la continence relèvent de la relaxation sphinctérienne et dépendent surtout du sphincter strié, à raison de 30 à 90% selon TANAGHO. Les récepteurs du sphincter strié sont des fibres passant par le nerf pudendal pour rejoindre la corne postérieure de S2, qui est le centre de la miction. Les récepteurs vésicaux sont responsables de la sensation de réplétion tandis que les récepteurs sphinctériens sont plutôt responsables de la sensation du besoin. Il y a également une action des muscles du plancher pelvien, innervés par le nerf pudendal surtout chez l'homme car ce plancher pelvien est associé au sphincter. Chez la femme, les structures sont habituellement à dissocier et les muscles pelviens exercent un rôle plus faible au niveau de la miction.

Processus
-La miction se déroule de la façon suivante : il y a tout d'abord une phase de remplissage vésical que l'on appelle la diastole vésicale. Ce remplissage va mettre en activité des mécano-récepteurs qui vont être responsables de la contraction du détrusor. Cette contraction du détrusor va s'accompagner d'un relâchement urétral et la miction va se déclencher par vidange vésicale. C'est la systole vésicale. Ce double phénomène rentre dans la synergie vésico-sphinctérienne pour une miction normale. Il y a donc intervention du système ortho et parasympathique pour le bon fonctionnement de cette synergie vésico-sphinctérienne.

-La régulation de la miction s'effectue à trois niveaux:

¤.au niveau spinal autonome

¤.au niveau supra-spinal réticulaire: c'est à ce niveau que l'automatisme s'effectue

¤.au niveau cortical par l'intermédiaire des différentes aires corticales. Le schéma de la miction avec l'interaction du système ortho et parasympathique et du système somatique est résumé dans le tableau suivant.

-En pathologie expérimentale, un étirement de la branche terminale du nerf pudendal entraîne l'altération neurogène pelvienne avec des modifications des forces passives de la continence, donc une insuffisance sphinctérienne et un défaut d'effort actif avec diminution de la contraction et donc une incontinence.

La fonction ano-rectale

-Normalement l'ampoule rectale est toujours vide et le rectum se remplit progressivement de matières. Cette distension rectale entraîne une contracture de la musculature de la paroi rectale et un relâchement du sphincter externe. Le centre parasympathique sacré de S3-S4 est responsable de ces phénomènes moteurs par l'intermédiaire des nerfs pelviens (nerf érecteur d'ECKARD). Le centre sympathique lombaire envoie des fibres par l'intermédiaire des nerfs hypogastriques à la musculature rectale et au sphincter interne, il stimule le sphincter interne et une altération du système sympathique peut donc entraîner une constipation.

-L'existence d'un centre pontique de la défécation n'a pas été prouvée. Les centres corticaux du lobe frontal et du lobule paraventral interviennent dans le contrôle de la défécation ainsi que l'hypothalamus par l'intermédiaire de la substance grise péri-aqueducale.

La fonction sexuelle

Chez l'homme, l'érection a trois mécanismes : nerveux, musculaire, vasculaire.

-Contrôle nerveux de l'érection : les muscles striés périnéaux, bulbo-caverneux et ischio-caverneux sanglent les corps caverneux et facilitent la rigidification. Ces muscles striés sont innervés par les branches périnéales du nerf pudendal. Le pénis a une double innervation, somatique par l'intermédiaire du nerf dorsal de la verge, branche collatérale du nerf pudendal pour l'innervation des muscles bulbo-caverneux et ischio-caverneux, expliquant l'innervation sensitive afférente du gland, et végétative grâce à l'association de l'ortho-sympathique et du parasympathique. Le contingent parasympathique emprunte les nerfs pelviens (nerf érecteur d'ECKARD) et il est responsable uniquement de l'érection réflexe. Le contingent orthosympathique a-adrénergique est responsable de la détumescence. L'érection est donc une balance entre le parasympathique et l'orthosympathique. Les neurostransmetteurs impliqués sont la sérotonine dans le sens de l'inhibition, la dopamine dans le sens de la stimulation et le No et le VIP libéré par les fibres para-sympathiques.

-Mécanisme musculaire : il intervient par la relaxation de la musculature lisse.

-Mécanisme vasculaire : l'érection est un afflux de sang artériel avec blocage du retour veineux. La vascularisation artérielle est assurée par l'artère honteuse interne tandis que la vascularisation veineuse provient d'un réseau profond par l'intermédiaire du plexus de SANTORINI et de la veine honteuse interne. La contractilité du corps érectile augmente et ceux-ci se comportent donc comme une éponge musculaire lisse autonome.

Chez la femme

-La physiologie est mal connue.

Les types de douleurs

Les types de douleurs

Il existe au vu de la physiologie de la douleur des voies de la douleur

-Des douleurs nociceptives mal systématisées décrites à type de battements, pulsations et réagissant aux antalgiques des trois paliers de l'OMS.

-Des douleurs de type neuropathique décrites à type de brûlures permanentes plus ou moins associées à des décharges électriques paroxystiques réagissant aux antidépresseurs tricycliques et aux anticonvulsivants.

-Des douleurs psychogènes.

-Des douleurs de type végétatif.

-Des douleurs mixtes réunissant toutes ces composantes.

Les douleurs projetées

Les douleurs projetées sont des douleurs ressenties à distance de la zone malade au niveau du territoire cutané innervé par le même métamère que celui dont dépend l'organe malade.

-Elles sont souvent de localisation précise et peuvent être de deux types :

¤.la douleur rapportée, de diagnostic relativement aisé : on peut citer la douleur de type sciatique, la douleur de l'angine de poitrine.

¤.les douleurs efférées sont les plus trompeuses des douleurs projetées. Il existe en effet au niveau de la corne postérieure de la moelle, à chaque métamère une convergence d'un flux nociceptif provenant de différents territoires (cutanés, musculaires, articulaires ou viscéraux). Ces fibres vont converger vers le même neurone spino-thalamique qui envoie les influx au niveau du thalamus et du cortex. Un même neurone de type nociceptif peut donc être mis en jeu par diverses influences nociceptives, de topographie diverses. Les aires corticales possèdent une capacité d'analyse topographique précise pour la peau, les articulations mais beaucoup plus imprécise pour les muscles, les vaisseaux et totalement absente pour les viscères.

-Par conséquent une sollicitation nociceptive d'un viscère peut être faussement rapportée au territoire cutané dont l'innervation converge sur le même métamère. De nombreux pièges sont plus ou moins bien connus des médecins comme la localisation douloureuse de la colique néphrétique, la localisation douloureuse de la vessie...Pour déjouer ces pièges il faut donc tenir compte des circonstances de survenue de la douleur. On peut utiliser des blocs anesthésiques diagnostiques pour progresser dans le diagnostic et ainsi redresser des situations cliniques difficiles.

-En conclusion, il faut retenir que les voies de la douleur sont systématisées, assez bien connues, qu'il existe une mémoire de la douleur au niveau de la corne postérieure de la moelle, qu'il y a différentes composantes physiopathologiques de la douleur et qu'un examen clinique soigneux permet de faire un diagnostic exact du syndrome douloureux.

La douleur rebelle chronique

Définition

-La douleur chronique est définie selon l'IASP comme une expérience personnelle sensorielle et émotionnelle en relation avec une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion depuis plus de 6 mois. Nous voyons donc que la douleur chronique est une sensation, une émotion, une expérience et un comportement et ceci explique donc les difficultés pour l'évaluation et le traitement de la douleur chronique, qui peut très souvent n'être qu'améliorée mais rarement guérie.

-La douleur chronique rebelle est donc une maladie contrairement à la douleur aiguë qui est avant tout un symptôme évocateur d'une affection. La prise en charge et l'évaluation sont donc différentes.

-Parmi les douleurs aiguës on distingue la douleur post-opératoire, la douleur post-traumatique et la douleur des affections médicales aiguës. Parmi les douleurs chroniques on distingue les douleurs bénignes des douleurs chroniques malignes et les douleurs chroniques bénignes. La douleur chronique qui accompagne l'évolution d'un processus néoplasique ou l'évolution de l'immunodéficience acquise peut être considérée comme une association de douleurs aiguë et chronique. En effet elle accompagne tous les évènements du patient, à savoir l'étape diagnostique, les gestes thérapeutiques, les diagnostics, les actes opératoires, les désordres psychologiques, mais aussi les séquelles de la chirurgie et de la radiochimiothérapie. Les douleurs chroniques bénignes sont par contre un réel problème car elles sont la source d'un déséquilibre psycho-social, sans support organique majeur. On retrouve donc toutes les douleurs de l'extrémité céphalique, les douleurs de l'appareil loco-moteur (lombalgie, lombo-sciatalgie, algodystrophie), les douleurs neurologiques périphériques et centrales et les douleurs abdomino-pelviennes. L'évaluation est difficile, ainsi que l'approche thérapeutique.

Composantes physio-pathologiques

La douleur chronique répond à plusieurs composantes physio-pathologiques
-Une composante par excès de nociception: elle correspond à une lésion tissulaire de tous types et elle est décrite habituellement comme une sensation de battement, de pulsation sans systématisation.

-Une composante neuropathique par lésion du système nerveux périphérique et central. On distingue les douleurs neuropathiques mixtes par lésion périphérique, les douleurs de déafférentation vraie par atteinte traumatique ou virale de la racine postérieure de la moelle, les douleurs neuropathiques centrales par destruction du faisceau spino-thalamique ou du thalamus. Elles sont toutes décrites avec un fond permanent à type de brûlure et des accès paroxystiques à coups de décharges électriques ou coup d'aiguilles. Elles s'accompagnent toujours soit d'anesthésie douloureuse, soit d'allodynie.

-Une composante psychogène.

-Une composante végétative. En effet, il existe une connexion entre le système nerveux végétatif et les voies somatiques de la douleur et de nombreuses douleurs intègrent cette composante comme les douleurs pelviennes.

-Des composantes mixtes. Il s'agit d'une association des composantes précédentes et ceci est fréquemment rencontré en clinique.

Cheminement d'un patient douloureux chronique

-Sur un plan comportemental, à partir de l'apparition de la douleur qui peut être progressive ou brutale, après un traumatisme mineur ou majeur, le patient va d'abord réduire ses activités, rechercher une aide médicale efficace, avec souvent décision de traitements médicamenteux et/ou d'intervention chirurgicale. Souvent une amélioration est constatée et de ce fait le patient va exagérer ses activités. Il va donc se produire à ce moment-là des hauts et des bas avec des poussées de douleur et des améliorations. Le tout va aboutir à une perte de forme physique et s'il n'y a pas d'intervention efficace, une perte d'intérêt pour les activités de travail, la vie sociale, avec un repli sur soi, isolement et installation d'un syndrome douloureux chronique.

-Sur un plan émotionnel, le cheminement est complexe avec tout d'abord une confiance dans l'aide disponible, un sentiment de perte de contrôle, irritabilité, colère. Ceci aboutit à la recherche de contrôle par le patient avec un comportement spontané mais destructeur, souvent à l'insu du patient. Cela peut se traduire par des abus de médicaments avec automédication et prise de toxiques ou d'alcool.

-La suite du cheminement est souvent des épisodes de grande irritabilité et d'agressivité, alternés avec des sentiments de culpabilité et de retrait sur soi, pour aboutir à un découragement, une dépression du fait du retour permanent de la douleur et une perte complète de l'estime en soi.

-Le comportement de la famille et des proches est très intéressant à considérer puisque sur un plan comportemental et émotionnel, son environnement va suivre exactement le même cheminement avec tout d'abord une aide franche apportée au malade, une attention importante accordée à la personne souffrante puis alternance de diminution d'attention et de regain de sollicitude.

-A partir de ces notions, on peut comprendre que le douloureux chronique peut être déstabilisé par un manque de soutien mais peut également utiliser ce soutien familial pour entretenir sa plainte douloureuse.

Prise en charge

Evaluation de la douleur

-L'évaluation de la douleur va se faire à partir donc des échelles classiques de la douleur (échelle visuelle analogique, échelle de dépression, échelle d'anxiété) mais également sur l'appréciation clinique des conséquences de la douleur chronique à savoir la perte de la forme physique, la perturbation du sommeil, le bouleversement émotionnel, la dépression, les difficultés au travail, les problèmes financiers, les difficultés relationnels et la dépendance aux substances chimiques.

-En ce qui concerne l'intrication douleur et sommeil, elle est certainement très importante puisque l'on peut schématiser soit les douleurs qui réveillent le patient et qui donc à ce moment-là doivent être traitées selon ses composantes phyiopathologiques, soit le sommeil qui fait mal et ceci se rencontre dans des pathologies de type myofasical comme la fibromyalgie, qui sont d'authentiques troubles de sommeil pouvant donner des douleurs chroniques ainsi que le manque chronique de sommeil.

Equipe soignante

-La prise en charge de la douleur chronique s'articule sur un réseau comprenant le médecin généraliste ou spécialiste, le patient, sa famille, le milieu paramédical (infirmière, kinésithérapeute) et la structure de traitement de la douleur.

-En ce qui concerne ces structures de traitement de la douleur chronique, un certain nombre de textes législatifs ont été réalisés et il apparaît donc qu'il y a nécessité de réaliser une équipe pluridisciplinaire (médecin somaticien, rhumatologue, anesthésiste, neurologue, psychiatre évoluant dans différents types de structures: consultation, unité, centre). La législation insiste sur la formation pour tous les soignants sur la douleur chronique. Ces structures de soins sont à différencier des CLUD qui sont des structures médico-administratives qui elles organisent le traitement de la douleur dans les établissements de soins. Ces deux structures sont complémentaires et devraient exister dans tous les établissements hospitaliers. Le fonctionnement d'un centre de la douleur est donc pluridisciplinaire avec au niveau de la consultation des locaux spécifiques, des consultations uni ou pluridisciplinaires, un plateau technique non spécifique pour des gestes techniques, réalisant ainsi les critères de l'unité de traitement de la douleur et une hospitalisation pour bilan, adaptation thérapeutique, gestes, abord pluridisciplinaire pour les critères de centre de la douleur. Cette hospitalisation peut être de jour, de semaine ou d'hospitalisation complète.

-Quel est le rôle de l'infirmière au sein de telles structures? Le rôle de l'infirmière est variable selon les structures avec la participation à l'évaluation du patient (remise de questionnaire, explications de technique comme la neurostimulation transcutanée...) et un rôle de référente au niveau des services pour disséminer une culture douleur au sein de chaque service hospitalier.

Traitement

Le traitement à court terme

-Il repose sur l'évaluation de la composante physiopathologique (nociception, neuropathie psychogène).

-Ce traitement va améliorer de façon immédiate mais non durable un douloureux chronique et va reposer sur un traitement médicamenteux ou non médicamenteux: traitement de la nociception par les trois paliers de l'OMS, traitement de la douleur neuropathique par les anticonvulsivants, les antidépresseurs, mise en place d'un neurostimulateur transcutané et réalisation de blocs.

Le contrôle de la douleur

Le traitement à long terme à savoir le contrôle de la douleur est nécessaire pour avoir un succès durable. Son but est pour le patient de devenir gestionnaire de la douleur et de l'accepter par un suivi uni ou pluridisciplinaire régulier. Les bases de ce contrôle de la douleur sont:

-La recherche d'un réseau médical compétent avec une bonne articulation entre le médecin généraliste, le milieu paramédical et le centre de la douleur.

-La tenue d'un journal de type journal intime pour prendre en compte l'intensité de la douleur, relier la douleur et les activités, et constater les progrès.

-La détermination d'objectifs pertinents (précis, mesurables, accessibles, réalistes et observables). Ceci est fondamental pour bien orienter le patient.

-Le maintien d'une activité physique avec action au niveau de la souplesse, de la force musculaire, amélioration de la posture. L'intervention d'un kinésithérapeute est fondamentale.

-La recherche d'un équilibre par une gestion efficace du temps, des modifications des gestes quotidiens adaptés à la douleur. Contrôle des émotions et maîtrise de la colère en recherchant les facteurs déclenchants.

-La réorientation régulière des objectifs avec affirmation de soi.

-La gestion et réduction du stress par des techniques de relaxation.

-La bonne relation avec les amis et la famille.

-Le traitement efficace du sommeil en différenciant bien la douleur qui réveille ou le sommeil qui fait mal.

-L'utilisation adéquate des thérapeutiques complémentaires en introduisant des notions d'association des thérapeutiques et de rotations des antalgiques.

Clinique

Les douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles sont fréquentes et ont de multiples étiologies (urologiques, gynécologiques, proctologiques). Mais un bon nombre de patients ou patientes expriment une plainte douloureuse chronique depuis plus de 6 mois au niveau périnéal et pelvien, sans retrouver de véritable étiologie classique. C'est la douleur pelvi-périnéale chronique rebelle.

Approche clinique

Pour être plus près de la réalité et pour mieux aborder de façon clinique et thérapeutique ces douleurs chroniques rebelles, on peut envisager un démembrement clinique en quatre points.

En fonction de l'organe: ce sont les douleurs pelviennes chroniques du spécialiste.

-Les étiologies les plus classiques sont pour l'urologie la prostatite chronique, la cystite interstitielle, les cystocèles, le syndrome urétral et la pathologie des vésicules séminales.

-En ce qui concerne la gynécologie, on retrouve l'endométriose, les adhérences, le syndrome de MASTER et ALLEN, les varices pelviennes et la rétroversion utérine.

-Au point de vue proctologique, les étiologies rencontrées sont la fissure anale chronique, l'abcès chronique, le corps étranger et la rectocèle. Le facet syndrome est une des étiologies rhumatologiques des douleurs périnéales.

En fonction de la composante physio-pathologique, on peut isoler

-la proctalgie fugace

-la coccygodynie

-les douleurs périnéales neurogènes (névralgie pudendale, névralgie génito-crurale)

-les douleurs pelviennes "végétatives" (vulvodynie, orchialgie, prostatodynie) somatiques, les douleurs de type végétatif (vulvodynie, orchi-algie prostatodynie)

-les syndromes myofasciaux

-les douleurs viscérales

-les troubles de statique pelvienne et générale

En fonction des circonstances de survenue

-Ce sont les douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles mixtes et les circonstances favorisantes sont les séquelles d'accouchement, un contexte post-opératoire, un contexte post-traumatique ou post-infectieux.

En fonction du contexte psycho-social (problème psychologique, environnement et comportement)
-Ainsi évaluée, la prise en charge peut être plus facile en traitant l'organe, la composante physio-pathologique en fonction des circonstances.

DIAPO 5
DIAPO 6

Formes cliniques

Douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles

Proctalgie fugace

Description

-Le terme de proctalgie fugace a été décrit pour la première fois par THAYSEN en 1935.

-La symptomatologie classique a été décrite depuis longtemps (HALL: 1841, MYRLE: 1883) et se caractérise par une douleur intense brutale, de courte durée dans la région du sphincter anal. Les crises sont très irrégulières et ne peuvent survenir parfois qu'une à deux fois par mois ou par année.

Fréquence et Incidence

-La fréquence de la proctalgie fugace est de 14% et il s'agit souvent d'hommes entre 30 et 50 ans.

-L'incidence est plus élevée chez les patients porteurs d'une infection gastro-intestinale (33% pour THOMPSON en 1980).

Etiologies

-Diverses étiologies ont été proposées avec tout d'abord un spasme musculaire (KARRAS et ANGELO en 1991). Il s'agirait d'une contraction du releveur de l'anus et du sphincter anal (DOUTHWAITE 1967). Une étude manométrique en 1996 par ECKARDT a confirmé cette anomalie du muscle anal durant une crise aiguë de proctalgie fugace.

-D'autres étiologies ont été soulevées comme un spasme vasculaire (PRADEL en 1967).

-On peut également proposer comme mécanisme physio-pathologique de la proctalgie fugace une douleur projetée à partir du colon sigmoïde au niveau anal, dans le cadre d'une colopathie fonctionnelle. Par conséquent l'étiologie n'est pas claire et par conséquent les traitements ne sont pas clairs non plus.

Coccygodynies

Description

-La coccygodynie se caractérise par une douleur localisée au niveau du coccyx, n'irradiant pas et majorée en position assise. C'est une affection bénigne souvent chronique, prédominant chez la femme. Le diagnostic repose sur des éléments cliniques et une exploration radiologique.

Histoire clinique

L'histoire clinique retrouve les éléments suivants:

-Antécédent fréquent d'un traumatisme coccygien ancien parfois très lointain

-Obésité

-Douleur déclenchée par le toucher du coccyx, que ce soit superficiellement ou par voie rectale

-Douleur ressentie en position assise mais aussi au moment de se relever d'une position assise

-Parfois douleur provoquée par le toucher du muscle releveur de l'anus

Sémiologie

-Cette douleur est décrite souvent comme une douleur de type nociceptif, mal localisée, à type de serrement, de battement mais parfois s'accompagnant également de stigmates d'irritation neuropathique à savoir une brûlure permanente avec quelquefois des décharges électriques paroxystiques.

Radiographie

Examens
-L'exploration radiologique repose sur des radiographies dynamiques suivies d'une discographie du coccyx et parfois un scanner.

-Deux clichés radiologiques sont effectués de profil, centrés sur le coccyx, le premier est réalisé debout, puis le deuxième en position douloureuse, c'est-à-dire en position assise. La comparaison des deux clichés permet la mesure d'un angle de mobilité du coccyx. Une hypermobilité est définie par un angle supérieur à 25°. Un scanner complète les données de ces radiographies dynamiques.

Résultats: trois cadres radiologiques
-Une luxation. Une subluxation se définit dans le cadre d'un glissement des plateaux vertébraux de plus de 20% et une luxation au delà de 50%.

-Une hypermobilité avec un angle supérieur à 25°

-Un coccyx stable avec découverte d'une arthrose voire d'une épine .

Douleur périnéale chronique neurogène

Névralgie pudendale

Le périnée est innervé par le nerf pudendal et son atteinte est donc responsable de douleurs périnéales neurologiques rebelles.

Différentes étiologies des douleurs périnéales neurologiques rebelles
-Syndrome du canal d'Alcock

¤.Il est de connaissance récente et se caractérise par une atteinte proximale du nerf pudendal dans ce canal musculo-ostéo-aponévrotique, constitué de l'ischion et de l'obturateur interne. Il a été décrit pour la première fois en 1984 par AMARENCO. Le mécanisme de cette lésion est le même que celui observé au cours de tout syndrome canalaire, comme le syndrome du canal carpien.

¤.Le nerf pudendal peut être ainsi comprimé en deux points principaux le long de son trajet: le premier endroit au niveau glutéal entre le ligament sacro-épineux et le ligament sacro-tubéral, au niveau du prolongement falciforme du ligament sacro-tubéral. Le second au niveau du canal d'Alcock dans le dédoublement de l'aponévrose du muscle obturateur interne.

-Atteintes radiculo-plexiques

¤.Elles regroupent le zona périnéal, les atteintes multi-radiculaires par hernie discale, atteinte polyradiculaire par canal lombaire étroit et les lésions plexiques néoplasiques ou post-radiothérapiques. Le zona périnéal est relativement fréquent au niveau de S2, S3 ou S4 et les douleurs de type neurologique s'accompagnent alors de troubles vésico-sphinctériens. L'étiopathologie des névralgies périnéales au cours d'une affection discale est plus obscure.

-Atteintes médullaires de type tumeur bénigne ou maligne, neurinome ou épendymome.

¤.Les douleurs sont alors révélatrices de la lésion.

-La mononeuropathie du nerf pudendal peut être discutée en cas d'association de signes évocateurs: antécédents de diabète, troubles sensitifs à type d'hypoesthésie et paresthésie en l'absence de facteur déclenchant ou de facteur postural.

-L'étiologie post-traumatique lors des fractures pelviennes (GIBSON: 1970), de plaies, d'hématomes profonds ou de tractions excessives comme la réduction de fracture sur table orthopédique (HOFMANN: 1982) ou lors de la station assise prolongée sur les ischions (AMARENCO: 1987, OBERPENIG: 1994).

-Etiologie post-opératoire

¤.Toute intervention au niveau du périnée peut créer une fibrose étendue touchant l'ensemble du nerf pudendal et peut être responsable de douleur périnéale neurologique rebelle, en l'absence de conflit spécifique.

-Atteinte médicamenteuse

¤.Complications d'un traitement neuroleptique prolongé (FORD : 1994) et d'un traitement anti-parkinsonien (FORD: 1996) plus ou moins associé à des douleurs paroxystiques de type décharges électriques ou coups d'aiguille.

-Séquelles obstétricales

¤.Une étude a comparé les latences distales motrices du nerf pudendal chez des patientes ayant eu soit un accouchement par voie basse, soit un accouchement par césarienne. Il a été démontré qu'il n'y avait aucune anomalie des latences du nerf pudendal après césarienne alors que pratiquement il y a toujours une altération des latences motrices après accouchement par voie basse. Bien sûr il n'y avait pas systématiquement des douleurs et cinq à six mois après bon nombre de latences se sont normalisées. En conséquence, on peut retrouver ce type de douleur périnéale neurologique dans les suites lointaines d'accouchement.

DIAPO 8

Tableau clinique
-Le tableau clinique de la douleur périnéale neurologique rebelle est caractérisé par des douleurs spontanées permanentes à type de brûlures ou de paresthésies irradiant volontiers à tout le pelvis, aggravées en position assise et se calmant en position debout et à la marche.

-La douleur peut être localisée à droite ou à gauche, ou de façon bilatérale avec des irradiations soit antérieures, soit postérieures, selon l'atteinte plus ou moins spécifique d'un rameau nerveux. La diminution des douleurs lors du décubitus ou de la station debout et leur augmentation en position assise, témoignent de la mise en tension du nerf dans son canal et évoquent donc soit un conflit sur le nerf, soit une fibrose étendue. L'examen neurologique et neuropérinéal est souvent normal avec une normalité des réflexes du cône terminal.

Examens
-Au toucher rectal, on retrouve lors de la palpation appuyée sur le nerf pudendal, au niveau de l'épine ischiatique, une douleur élective reproduisant la douleur spontanée. Parfois, c'est un véritable signe de TINEL.

-Le diagnostic repose également sur les explorations neurophysiologiques du périnée. Ces explorations comportent l'exploration électromyographique, l'étude des latences sacrées, les potentiels évoqués somesthésiques et les latences distales motrices et sensitives du nerf pudendal. Les modalités et les anomalies rencontrées lors de la névralgie périnéale sont des altérations des latences distales motrices et sensitives du nerf pudendal.

-Les autres examens paracliniques sont habituellement normaux mais font partie du bilan systématique à savoir les radiographies osseuses, la scintigraphie osseuse, l'IRM pelvienne et l'IRM du cône terminal.

-A l'heure actuelle, la technologie de l'IRM permet de réaliser des coupes très fines sur le trajet du nerf pudendal, avec parfois mise en évidence d'une asymétrie évocatrice d'un conflit ou d'une altération sur le nerf pudendal.

Névralgie abdomino-génitale et génito-crurale

Deux sortes d'irradiation à partir de la région génitale peuvent orienter le diagnostic topographique: irradiation vers le haut (région inguinale), c'est la douleur abdomino-génitale; irradiation vers le bas, c'est-à-dire vers la cuisse, c'est la douleur génito-crurale.
-Les irradiations abdomino-génitales (nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique): il s'agit de douleurs de la région inguinale irradiant vers la grande lèvre ou le testicule. La douleur est souvent aggravée par l'extension de la hanche ou la mise en tension des abdominaux. Il existe parfois une dyspareunie et on retrouve très souvent parmi les antécédents une cicatrice sur le trajet nerveux avec un signe de TINEL et parfois une bande d'hypoesthésie. Le diagnostic est surtout clinique avec comme proposition thérapeutique le traitement médical de la douleur neuropathique et l'infiltration du nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique, avec une association anesthésique local-corticoïde retard.

-L'atteinte du nerf génito-crural: la douleur siège à l'aine avec des irradiations à la face antérieure et interne de la cuisse, irradiant parfois jusqu'aux testicules. Il peut exister un point douloureux exquis au toucher inguinal et les étiologies sont avant tout post-opératoires après cure de hernie inguinale ou intervention gynécologique. Il peut s'agir de douleurs neurologiques particulièrement invalidantes et rebelles, nécessitant un traitement médical de douleurs neuropathiques et une infiltration diagnostique puis thérapeutique du nerf génito-crural.

Douleur pelvienne végétative

Arguments

Pour prouver l'existence de douleurs pelviennes de type végétatif, on peut avancer des arguments anatomiques, physiologiques et réceptologiques, des arguments électro-physiologiques et cliniques (circonstances douloureuses).

Les arguments anatomiques
-Les arguments anatomiques reposent sur la triple inervation du pelvis à la fois somatique, ortho-sympathique et para-sympathique (HOLLABAUGH: 1997).

-Les deux arguments anatomiques pour l'existence de douleurs végétatives sont:

a.l'existence d'un contingent para-sympathique par les nerfs érecteurs entre la racine sacrée et le plexus hypogastrique inférieur, au niveau de la région pré-sacrale.

a.la branche périnéale du nerf pudendal et le nerf pelvien végétatif perforent le releveur de l'anus dans la fosse ischio-rectale pour inerver de façon commune la prostate, le col vésical et le rectum. Dans ces conditions, le système végétatif est forcément impliqué dans des douleurs pelviennes chroniques.

Les arguments physiologiques
-Ils sont représentés par le fait que le pelvis assure les grandes fonctions physiologiques (miction, défécation...) par l'intermédiaire du système végétatif. En pratique, on retrouve effectivement fréquemment associés à la douleur des troubles génito-sphinctériens.

Les arguments réceptologiques
-On retrouve également au niveau des viscères pelviens, à la fois des récepteurs cholinergiques (système somatique et para-sympathique) et des récepteurs adrénergiques (système ortho-sympathique).

Les arguments électro-physiologiques et cliniques
-Enfin, les circonstances douloureuses des douleurs pelviennes plaident en faveur d'une étiologie végétative possible. En effet, elles surviennent fréquemment dans un contexte post-opératoire et conformément à l'anatomie, la physiologie et la réceptologie, on peut tout à fait concevoir soit une dégradation végétative post-opératoire, soit un emballement végétatif, secondaire à une lésion neurologique précise comme dans les syndromes de type algodystrophique. La chirurgie du petit bassin qui expose le plus à des risques de douleurs végétatives secondaires sont:

¤.amputation abdomino-périnéale du rectum

¤.chirurgie de l'incontinence urinaire

¤.rectopexie pour trouble de la statique rectale

¤.cystectomie totale partielle

¤.prostatectomie radicale

¤.vésiculectomie

¤.hystérectomie par voie haute ou voie périnéale

¤.chirurgie de l'urètre

Diagnostic clinique

Le diagnostic de ces douleurs de type végétatif est essentiellement clinique avec un examen neurologique souvent normal.
-La description clinique de la douleur végétative pelvienne: contrairement à la douleur neurogène périnéale qui est très bien systématisée avec une brûlure positionnelle permanente et une décharge électrique paroxystique, la douleur végétative pelvienne est souvent décrite comme une sensation de pesanteur, de lourdeur, de contractions comme un accouchement, l'impression d'avoir un corps étranger, une boule, une gêne de façon souvent permanente, parfois positionnelle, mais très souvent aggravée par la miction ou la défécation. La station debout ou couchée améliore peu la situation. D'autres signes subjectifs peuvent être décrits comme par exemple la sensation de testicule bouillant, de fesses froides avec troubles sudomoteurs. Ceci fait partie des troubles vasomoteurs et il existe à l'examen clinique fréquemment une allodynie contrairement à la douleur neurologique pelvienne.

-En plus de la douleur il faut recherche les signes associés génito-sphinctériens et les troubles vaso-moteurs. L'imagerie aidera au diagnostic des signes associés par l'étude du fonctionnement vésico-sphinctérien (examen uro-dynamique), l'étude du fonctionnement ano-rectal (rectomanométrie). L'examen électrophysiologique peut donner quelques arguments complémentaires pour ces douleurs.

Tableaux cliniques

-La douleur viscérale est sous tendue par une très riche innervation sensitive avec en majorité des fibres fines amyéliniques. Au niveau du contingent sensitif, la proportion de fibres myélinisées, généralement de faible diamètre, ne dépasse pas 20%, mais pour certains viscères abdominaux cette proportion est même nulle. Ces fibres sensitives viscérales qui empruntent soit le système des nerfs sympathiques, soit les nerfs vagues, véhiculent donc une grande quantité d'informations, nociceptives, mécaniques ou chimiques. Pourtant la mise en jeu de ces nombreux récepteurs viscéraux ne provoque en général qu'une vague sensation, soit aucune perception consciente. De nombreux exemples renforcent cette constatation. Les organes pleins comme le foie et les reins n'engendrent aucune sensation, par contre les organes creux comme l'oesophage, l'estomac, les intestins, le rectum, l'uretère ou la vessie engendrent une sensation souvent douloureuse lors d'une distension, ou d'une stimulation chimique spécifique. Parfois même, au niveau des viscères creux, il n'y a aucune sensation douloureuse. On peut donc distinguer les stimuli nociceptifs, qui lèsent directement un organe sans engendrer de sensation et des stimuli nociceptifs qui produisent une sensation douloureuse.

-On sait que seule la stimulation du nerf sympathique est capable de reproduire une sensation spécifique voire une douleur viscérale. Pour expliquer cette douleur viscérale on peut admettre qu'il y a d'une part des récepteurs viscéraux mécaniques mis en jeux par une distension intense, des récepteurs chimiques qui convergent sur des neurones spinaux et des nocicepteurs dits silencieux qui ont pu être préalablement sensibilisés par un processus pathologique et qui se développent dans certains circonstances comme les douleurs viscérales chroniques. Les afférences viscérales se distribuent de façon beaucoup plus diffuse sur les segments de la moelle épinière et ceci peut expliquer que la douleur viscérale est presque toujours une douleur rapportée. A partir des modèles expérimentaux de douleurs viscérales, on a pu distinguer que le CGRP était plutôt impliqué pour la partie haute du tube digestif alors que les takinines (substance P, neurokines A et B) sont plutôt impliquées pour la partie distale du tube digestif, au niveau de la transmission des influx à caractère nociceptif. Dans des conditions inflammatoires, la bradykinine, le No, l'histamine 5HT et l'ATP sont également impliqués.

-L'exploration des sensations d'origine viscérale repose sur les techniques subjectives ou objectives complexes, limitées à un certain centre de recherche spécialisé. Donc on peut difficilement en pratique quotidienne explorer cette viscéro-sensibilité.

Syndrome myofacial

Description générale

Cette notion de douleur myofasciale a été décrite par TRAVELL et SIMNONS en 1983.

-La douleur myofasciale est différente de la fibromyalgie. En effet la physiopathologie, la clinique et la prise en charge thérapeutique sont totalement différentes. La physiopathologie des syndromes myofasciaux est la suivante: à partir d'un micro-traumatisme ou d'une tension musculaire prolongée, il se produit une libération de calcium par rupture du réticulum avec stimulation actinemyosine. L'activité métabolique est donc augmentée au niveau musculaire avec libération de sérotonine, d'histamine et de prostaglandine. Ceci provoque une activation des nocicepteurs musculaires avec modification de système nerveux central et phénomènes de convergence. Ceci procure donc la douleur efférée et le spasme musculaire par diminution du débit sanguin. La conséquence est une perturbation de l'ATP avec une diminution de la mobilité musculaire et apparition d'une fibrose locale.

-D'une manière générale, la description clinique de la douleur myofasciale selon TRAVELL et SIMNONS (1983) est une hyper-irritabilité du muscle avec des points triggers musculaires précis. La palpation de ces points triggers musculaires provoque une contracture musculaire et une douleur référée caractéristique du muscle. On ne retrouve pas ces éléments au niveau de la fibromyalgie. Les anomalies fréquemment associées au cours des syndromes myofasciaux sont les désordres psycho-sociaux ((MILBURN en 1993, TURK: 1983), les troubles du sommeil (MULDOFSKI: 1975) et l'existence de micro-traumatismes avec tension musculaire, des traumatismes plus importants et des anomalies métaboliques comme les désordres thyroïdiens (TRAVELL et SIMNONS: 1983), une malnutrition et une carence vitaminique B1, B6, B12, C acide folique (TRAVELL et SIMNONS: 1983) et des infections virales ou infectieuses (herpès). Le stress, la fatigue et l'anxiété sont des facteurs favorisants (BAKER: 1993).

-Au niveau pelvien, la survenue de ces syndromes myofasciaux est favorisée par des facteurs spécifiques:

¤.cystite interstitielle,

¤.vulvodynie

¤.syndrome urétral (CHAIKEN: 1993, WEBSTER: 1993, JONES: 1994, POMERANTZ: 1994).

¤.distension rectale (RANGELLI: 1993)

¤.relâchement pelvien. Il peut survenir après un accouchement ou pour d'autres raisons. Il se produit alors des anomalies ligamentaires puis musculaires (NORTON: 1993).

DIAPO 10

Syndrome myofacial de la paroi abdominale

-TRAVELL et SIMNONS : 1983 ont montré qu'un syndrome myofascial du muscle oblique de l'abdomen pouvait provoquer non seulement des douleurs hypogastriques mais également des troubles digestifs à type de vomissements, de diarrhée et des troubles sphinctériens. Le point trigger se situe au niveau du muscle oblique et la douleur référée se situe vers la région hypogastrique et latérale de la paroi abdominale.

Syndrome myofacial périnéal

Le muscle obturateur interne, ischio-caverneux, bulbo-caverneux, sphincter de l'anus, élévateur de l'anus et coccygien peuvent être victimes de syndromes myofasciaux. Chaque groupe musculaire a des points triggers différents, des douleurs référées différentes.
-Le syndrome myofascial du muscle obturateur interne est caractérisé par l'existence d'un point trigger au niveau du muscle obturateur interne et d'une douleur référée au niveau ano-coccygien et au niveau de la face postérieure de la cuisse, particulièrement déclenchée par la rotation médiane hanche étendue. Le traitement consiste en l'infiltration du point trigger associé aux mesures générales que nous verrons plus tard.

-Le syndrome myofascial des muscles sphinctériens de l'anus, de l'élévateur de l'anus et coccygien est caractérisé par l'existence de facteurs déclenchants particuliers à savoir la station assise prolongée, les signes inflammatoires pelviens, les antécédents d'endométriose, la cystite interstitielle et les hémorroïdes chroniques. Il existe des points triggers au niveau de chacun de ces muscles avec une douleur référée mal localisée au niveau du sacrum, de l'anus et des fesses. Des troubles de la défécation sont fréquemment associés à ce syndrome. A l'examen clinique, on retrouve comme dans tout syndrome myofascial une contracture musculaire au niveau d'un point trigger provoquant cette douleur référée. La douleur n'est pas décrite comme une douleur de type neuropathique mais plutôt comme une douleur de type nociceptif positionnel.

-Le syndrome myofascial du muscle ischio-caverneux et bulbo-caverneux. Ce syndrome myofascial est caractérisé par l'existence de points triggers douloureux au niveau de ces muscles avec une douleur référée au niveau des organes génitaux, de la base du pénis et au niveau du vagin. Là encore, il ne s'agit pas d'une douleur de type neuropathique. Le traitement va consister en l'infiltration de points triggers associée aux thérapatiques physiques.

Syndrome du muscle pyramidal

-Ce syndrome est caractérisé par l'existence d'un point trigger au niveau du muscle pyramidal avec une douleur référée de type douleur fessière haute, profonde, en station assise ou à la marche, d'évolution chronique avec parfois des irradiations descendantes dans un trajet sciatique plus ou moins tronqué. Cette irradiation est due à une irritation du tronc sciatique ou du nerf cutané postérieur de la cuisse, au contact du bord inférieur du muscle piriforme. Le point trigger retrouvé à l'examen clinique se trouve au niveau de l'insertion trochantérienne du piriforme, à l'appui de la région médiane de la fesse lors de la mise en adduction, rotation interne de hanche et en bout de doigt au toucher rectal sur la paroi postérieure. Au cours des névralgies pudendales d'étirement, on retrouve de manière fréquente un syndrome du muscle pyramidal associé dans 33% des cas environ. Il s'agit alors d'une douleur mixte à la fois nociceptive et neuropathique. La thérapeutique consiste en l'infiltration des points triggers associée également au thérapeutiques physiques.

Syndrome myofacial du muscle aducteur de la cuisse

-Le syndrome myofacial du muscle aducteur de la cuisse est caractérisé par l'existence de points triggers au niveau de la face antéro-interne de la cuisse, au niveau de l'ischion et au niveau de la partie haute de la cuisse postérieure. La douleur référée se situe au niveau de la face antéro-interne de la cuisse et au niveau périnéal de façon diffuse. La mise en tension du muscle adducteur peut provoquer ce syndrome. Le traitement consiste en une infiltration de points triggers et de thérapeutiques physiques.

-La démarche clinique pour aborder ces syndromes myofasciaux consiste en une étude précise de la musculature abdominale, périnéale, du muscle pyramidal et de la racine de la cuisse. Il faut donc rechercher minutieusement des points triggers au niveau de chaque muscle et en ce qui concerne le plancher pelvien, l'examen doit se faire sur un patient allongé sur le côté droit et par un examen intra-pelvien, chaque groupe musculaire peut être repéré, palpé avec recherche de points triggers précis pouvant donner des douleurs référées. L'examinateur doit non seulement repérer des corps musculaires mais également les repères ligamentaires. Cet examen musculaire complète l'examen général du patient au niveau pelvien.

Composantes viscérales chroniques

Physiologie

-La douleur viscérale est sous tendue par une très riche innervation sensitive avec en majorité des fibres fines amyéliniques. Au niveau du contingent sensitif, la proportion de fibres myélinisées, généralement de faible diamètre, ne dépasse pas 20%, mais pour certains viscères abdominaux cette proportion est même nulle. Ces fibres sensitives viscérales qui empruntent soit le système des nerfs sympathiques, soit les nerfs vagues, véhiculent donc une grande quantité d'informations, nociceptives, mécaniques ou chimiques. Pourtant la mise en jeu de ces nombreux récepteurs viscéraux ne provoque en général qu'une vague sensation, soit aucune perception consciente. De nombreux exemples renforcent cette constatation. Les organes pleins comme le foie et les reins n'engendrent aucune sensation, par contre les organes creux comme l'oesophage, l'estomac, les intestins, le rectum, l'uretère ou la vessie engendrent une sensation souvent douloureuse lors d'une distension, ou d'une stimulation chimique spécifique. Parfois même, au niveau des viscères creux, il n'y a aucune sensation douloureuse. On peut donc distinguer les stimuli nociceptifs, qui lèsent directement un organe sans engendrer de sensation et des stimuli nociceptifs qui produisent une sensation douloureuse.

-On sait que seule la stimulation du nerf sympathique est capable de reproduire une sensation spécifique voire une douleur viscérale. Pour expliquer cette douleur viscérale on peut admettre qu'il y a d'une part des récepteurs viscéraux mécaniques mis en jeux par une distension intense, des récepteurs chimiques qui convergent sur des neurones spinaux et des nocicepteurs dits silencieux qui ont pu être préalablement sensibilisés par un processus pathologique et qui se développent dans certains circonstances comme les douleurs viscérales chroniques. Les afférences viscérales se distribuent de façon beaucoup plus diffuse sur les segments de la moelle épinière et ceci peut expliquer que la douleur viscérale est presque toujours une douleur rapportée. A partir des modèles expérimentaux de douleurs viscérales, on a pu distinguer que le CGRP était plutôt impliqué pour la partie haute du tube digestif alors que les takinines (substance P, neurokines A et B) sont plutôt impliquées pour la partie distale du tube digestif, au niveau de la transmission des influx à caractère nociceptif. Dans des conditions inflammatoires, la bradykinine, le No, l'histamine 5HT et l'ATP sont également impliqués.

-L'exploration des sensations d'origine viscérale repose sur les techniques subjectives ou objectives complexes, limitées à un certain centre de recherche spécialisé. Donc on peut difficilement en pratique quotidienne explorer cette viscéro-sensibilité.

Au niveau de l'intestin grêle et du côlon

Physiopathologie des troubles fonctionnels viscéraux au niveau de l'intestin grêle et du côlon -Au niveau de l'intestin grêle, les anomalies motrices identifiées sont des anomalies de l'organisation du complexe moteur migrant interne digestif, des activités anormales de type rythme minuté, onde hyperpropagée et une accélération du temps de transit. En ce qui concerne les troubles fonctionnels au niveau du colon, les anomalies motrices identifiées sont des anomalies des activités motrices segmentaires et/ou des activités propagées, une augmentation de l'intensité du réflexe gastro-colique, une anomalie de la compliance rectale, une accélération ou un ralentissement du transit colique.

-On retrouve également des facteurs psychologiques, des facteurs hormonaux et inflammatoires et des facteurs sensitifs.

-Au niveau des douleurs pelviennes chroniques, on peut parfois incriminer le syndrome du colon irritable ou colopathie fonctionnelle. Il associe en général des douleurs abdominales plutôt basses et des troubles du transit de type constipation, diarrhée ou alternance des deux. Une hypersensibilité rectale à la distension est fréquemment rapportée et d'autres mécanismes physiopathologiques peuvent intervenir à savoir une inflammation à minima. Il s'y associe une hyperalgésie viscérale et le diagnostic repose sur l'interrogatoire, l'ancienneté des troubles, l'absence de lésion organique aux examens endoscopiques.

Douleur pelvienne chronique par trouble de la statique

De nombreuses interactions ostéo-articulaires, musculo-aponévrotiques et viscérales influent sur le statut fonctionnel des viscères abdomino-pelviens. Cette composante peut donc intervenir dans la physiopathologie des douleurs pelviennes chroniques. Il faut distinguer deux circonstances favorisantes: l'accouchement par voie basse et l'influence de la statique générale.

L'accouchement par voie basse

-L'accouchement par voie basse provoque sur le périnée postérieur un étirement plus ou moins important des systèmes de soutainement et de suspension des viscères pelviens.

-Le système antéro-postérieur (système actif, élastique et musculo-aponévrotique) est constitué par les muscles du plancher pelvien, le fascia pelvien pariétal, les ligaments pubo-vésicaux et les piliers de la vessie. Le système postéro-latéral (passif, rigide, ligamentaire) est constitué par le fascia pelvien viscéral, les ligaments larges et les ligaments utéro-sacrés, le système amortisseur à l'effort (tonique, mixte, neuro-ligamentaire). Des trois systèmes peuvent se décompenser plus ou moins rapidement en raison de facteurs favorisants comme l'obésité, les efforts, la ménopause, la toux, etc... Ceci aboutit donc à des atteintes neurologiques par distension avec atrophie musculaire neurogène, à des lésions au niveau des articulations ilio-sacro-coccygiennes et une diminution du soutien des viscères pelviens.

-En conclusion, tous les types de douleurs pelvi-périnéales sont présents au cours de cette décompensation.

La statique générale

-La statique générale peut intervenir également. D'un point de vue morphologique, il existe deux types de statique: le type cinétique en suspension postérieure et le type statique en suspension antérieure.Le premier type ne pose guère de problème au niveau de la sphère périnéale alors que le second est pluôt néfaste pour le plancher pelvien. L'impact de cette suspension antérieure se situe au niveau du système musculo-ligamentaire, sur le système ostéo-articulaire. Au niveau du système musculo-ligamentaire, la mise en tension permanente des muscles du plancher antérieur aura une conséquence sur la qualité musculaire elle-même avec un relâchement musculaire néfaste au niveau du maintien des viscères. Un autre impact se situe au niveau de la musculature abdominale avec une contraction néfaste sur la pression intra-abdominale. Le diaphragme thoracique, muscle principal de l'inspiration est également atteint avec dans un premier temps une contraction augmentant ainsi la pression intra-abdominale puis dans un second temps une diminution de la pression intra-thoracique par étalement du diaphragme et agrandissement de la cage thoracique dans ses trois diamètres. Le plancher pelvien qui est la composante la plus fragile de l'enceinte manométrique abdomino-pelvienne sera donc soumise à une hyperpression abdominale avec un cortège de signes fonctionnels: incontinence urinaire, constipation terminale, douleurs, etc...

-Le relâchement musculaire de la sangle abdominale engendrera une anomalie du système ostéo-articulaire en deux temps. Dans un premier temps, le plancher pelvien sera en état de tension permanente pour compenser l'hypertonicité de la sangle abdominale avec altération bien sûr des structures musculo-ligamentaires, puis dans un second temps le diaphragme pelvien deviendra hypotonique avec une totale décompensation du hamac musculo-aponévrotique sur lequel reposent les viscères pelviens.

Exploration

-L'exploration de cette composante se fera de façon pluridisciplinaire avec le kinésithérapeute et nous apprécierons d'une part la statique lombo-pelvienne sur un plan à la fois statique et dynamique ainsi qu'une cotation musculaire selon la nomenclature éditée par le CRUG. Cette évaluation se fait conjointement au bilan général et neuorologique.

Douleur pelvi-périnéale chronique rebelle d'étiologie mixte

-Il est relativement rare qu'une seule composante soit présente chez ces douloureux chroniques. On retrouve donc fréquemment associées des composantes osseuses, un composante neurologique somatique ou végétative, une composante musculaire et une anomalie de la sensibilité viscérale associée à un trouble de statique lombo-pelvienne.

-Toutes les associations sont possibles et ces associations de composantes se retrouvent au cours de circonstances douloureuses particulièrement fréquentes chez ces patients. Les circonstances douloureuses rencontrées de façon préférentielle sont:

¤.des séquelles plus ou moins tardives d'accouchement,

¤.des suites plus ou moins lointaines d'un traumatisme,

¤.un contexte post-opératoire plus ou moins récent,

¤.un contexte post-infectieux (viral ou microbien).

-Une étude récente de ZERMANN: 1998 montre que des anomalies neurologiques périphériques secondaires à des interventions chirurgicales pelviennes se produisent avec en association une anomalie de la placticité neuronale wind-up et déclenchement d'allodynie, d'hyperalgésie, de douleurs référées ou de douleurs chroniques. Les séquelles de l'accouchement sont également de plusieurs ordres à la fois neurologique, ostéo-articulaire, musculo-aponévrotique, et viscéral, comme dans les circonstances post-traumatiques.

-Les syndromes infectieux chroniques peuvent altérer la sensibilité viscérale et le système musculaire de façon secondaire.

-Les affections virales comme l'herpès peuvent générer des douleurs chroniques également.

Traitement

Douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles

Proctalgie fugace

Traitements proposés

-Dilatation ano-rectale (PENNY: 1970, ROCKEFELLER: 1996). Le mode d'action serait une relaxation sphinctérienne due à la dilatation.

-Inhalation de salbutamol (WRIGHT: 1985)

-Antispasmodiques (KARRAS et ANGELON: 1951, SCHUSTER: 1977)

-Trinitrine (KARRAS et ANGELO: 1951, CLAYTON: 1985)

-Nifédipine (CENNIK: 1995)

-Diltiazem (BOQUET: 1986)

Résultats

-Aucune de ces thérapeutiques n'a réellement fait sa preuve. Le profil psychologique est certainement très important à considérer et un complément thérapeutique dans ce sens est indispensable, tout en rassurant le patient sur le côté bénin de cette affection douloureuse.

Coccygodynies

La stratégie thérapeutique doit être basée sur une excellente évaluation clinique avec d'abord une infiltration, puis une intervention chirurgicale en cas d'échec du traitement médical et cas de gêne importante. Les accidents du travail, les états dépressifs sont des facteurs défavorisants et le délai de consolidation est long, 6 mois en moyenne.

En premières intentions

Le traitement médical
-Il repose sur l'évaluation de la composante nociceptive associée ou non à la composante neuropathique.

-On peut proposer les antalgiques des trois paliers de l'OMS selon l'intensité de la douleur plus ou moins associés au traitement de la douleur neuropathique à savoir les antidépresseurs tricycliques pour la composante continue et les anticonvulsivants pour la composante intermittente fulgurante. Cependant, il s'agit d'une douleur plutôt intermittente, uniquement en position assise et le traitement médical est souvent décevant, n'apportant qu'une petite amélioration.

Les infiltrations
-Il s'agit du seul traitement médical conservateur efficace.

-Il consiste à injecter sous contrôle radioscopique un corticostéroïde en intra puis en péri-discal, après opacification pour vérifier la bonne situation intra-discale de l'aiguille. En cas d'instabilité discale sacro-coccygienne ou inter-coccygienne, qui est retrouvée dans plus de 50% de cas, la ponction s'effectue au niveau de cette instabilité.

-Selon les séries (ISOPPO-COUDREUSE: 1997) 50% des patients sont nettement soulagés avec en cas de soulagement partiel une deuxième infiltration. Au delà, un traitement chirurgical peut être proposé.

DIAPO 7

Le traitement manuel
-Il consiste en une manipulation de type ostéopathique du sacro-coccyx par voie intra-rectale. Il s'agit d'un traitement complémentaire qui peut être proposé associé au traitement médical et aux infiltrations.

Chirurgie

La chirurgie d'exérèse du coccyx est une chirurgie est très ancienne.
-Dès 1859 ce concept de coccygogynie était connu et SIMPSON proposait une ténotomie sous cutanée des ligaments coccygiens.Cette technique n'a pas été efficace et en 1923 GANT proposait la résection du coccyx, avec de bons résultats, mais il n'y a pas eu à l'époque de consensus au sujet de cette intervention chirurgicale. En 1947, GUILLAUME et SIGWALD proposent la rhizotomie des racines sacrées après laminectomie du sacrum. Les complications ont été nombreuses et cette technique n'a pas été retenue. La coccygodynie avait donc jusqu'à présent une mauvaise réputation en raison d'une part certainement d'une mauvaise sélection des patients, amenant à intervenir sur des coccygodynies d'étiologies très variées, or DAYNE en 1984 avait bien montré l'influence de l'étiologie sur les résultats. D'autre part le délai de consolidation est long. L'exérèse du coccyx a été proposée à nouveau à partir des travaux de MAIGNE en 1995.

-La technique chirurgicale consiste en l'exérèse de la partie mobile du coccyx après repérage manuel. Le principal risque opératoire réside en une lésion du rectum. Les suites post opératoires classiques sont simples avec une position assise autorisée le soir même de l'intervention. Les derniers résultats sont satisfaisants avec une bonne amélioration de la douleur pour MAIGNE en 1995 et pour d'autres auteurs comme PORTERT en 1981, POSTACCHINI en 1983 et un taux de 75 à 80% de bons résultats. Les échecs ont été attribués à de mauvaises indications opératoires et à certaines complications post-opératoires comme une bursite rétro-coccygienne.

Douleur périnéale chronique neurogène

La stratégie à proposer pour les douleurs périnéales neurologiques chroniques est la suivante: en première intention association d'un traitement médical guidé sur les caractéristiques de la douleur neurogène associé à une infiltration test du nerf pudendal et des traitements d'appoint (neurostimulation transcutanée, acupuncture).puis en fonction de l'efficacité du traitement, proposition d'une série d'infiltrations thérapeutiques du nerf pudendal avec éventuellement chirurgie secondaire ou autre proposition thérapeutique.

Traitement médical

-Le traitement médical classique proposé est celui de toute douleur neurogène, à savoir les antidépresseurs tricycliques pour traiter la composante de brûlure continue et les anticonvulsivants pour traiter la composante fulgurante intermittente. Les antidépresseurs tricycliques les plus employés sont le Laroxyl® entre 25 et 100 mg/jour et l'ANAFRANIL® entre 10 et 75 mg/jour. Ce traitement peut provoquer une somnolence et doit être prescrit de façon progressive.

-Les traitements anticonvulsivants peuvent faire appel soit aux anciens anti-épileptiques (RIVOTRIL®, TEGRETOL®) soit aux nouveaux anti-épileptiques (NEURONTIN®, LAMICTAL®). Le TEGRETOL doit être prescrit à dose progressive et croissante à partir de 200 mg jusqu'à 1 g/jour, avec une surveillance enzymatique hépatique pour les fortes posologies. Les effets secondaires du TEGRETOL® sont la somnolence et les vertiges. Le RIVOTRIL peut être prescrit soit en comprimé soit en gouttes, à dose progressive et croissante également et a l'avantage d'une grande maniabilité surtout pour les gouttes, avec un excellent effet hyptonique. On prescrira donc volontiers ce médicament plutôt le soir.

-Les nouveaux anti-épileptiques comme le NEURONTIN® est plus efficace, provoque moins d'effets secondaires et diminue de façon plus importante les décharges douloureuses paroxystiques et l'allodynie. On prescrira donc le NEURONTIN® à dose progressive et croissante à partir de 300 mg jusqu'à 1,6 g. Les anxiolytiques, les autres antidépresseurs et les neuroleptiques n'ont pas d'indication spécifique et ne traitent que l'anxiété ou la dépression réactionnelle. Les antalgiques des trois paliers de l'OMS ne traitent pas la douleur neuropathique aux posologies habituelles et n'ont donc pas de place spécifique dans le traitement de cette douleur hormis peut être pour des posologies fortes, notamment pour la morphine comme en témoignent les études actuelles sur l'efficacité de la morphine dans les douleurs neurogènes.

-D'autres thérapeutiques peuvent être proposées : les anesthésiques locaux en injection intra-veineuse (5 mg.kg-1 de Lidocaïne), les anti-NMDA (KETAMINE) et les topiques locaux (pommade à la capsaïcine et à l'aspirine).

Traitement infiltratif

Diverses techniques d'infiltration du nerf pudendal ont été proposées

Bloc transvaginal -Le bloc transvaginal est une vieille technique, classique en gynécologie mais elle a le désavantage d'être relativement aveugle et non spécifique. Elle est réalisée en position gynécologique avec une injection au niveau des appuis ischiatiques par toucher vaginal.

Bloc analgésique au niveau du canal d'Alcock -L'infiltration au niveau du canal d'Alcock a été proposée par AMARENCO en 1988 et est réalisée sous contrôle scanographique avec infiltration au niveau du dédoublement du muscle de l'aponévrose du muscle obturateur interne de 5 mg de DEXAMETHASONE dilués dans 9 ml de sérum physiologique.

-Deux à trois infiltrations à un mois d'intervalle sont proposées. L'efficacité rapportée par AMARENCO en 1997 est faible avec une amélioration que dans 31% des cas. Ce résultat modeste est expliqué par l'existence de plusieurs facteurs: le délai entre l'installation de la douleur et la mise en route du traitement, l'existence de multiples sites de compression, la fréquence d'une atteinte proximale rendant le nerf plus fragile, la composante végétative non négligeable, la difficulté du repérage du canal d'Alcock et enfin la participation psychogène aux douleurs du fait de la chronicité.

Bloc transglutéal sous contrôle radiologique -L'infiltration à l'épine sciatique au niveau transglutéal.Cette technique est plus efficace avec 57% d'amélioration immédiate et la technique a tout d'abord été décrite par SCHMIDT en 1989, puis modifiée par BENSIGNOR en 1990.

-L'infiltration se pratique sous contrôle radiologique et l'injection est faite en dedans de l'épine sciatique, au niveau du conflit ligamentaire du ligament sus-épineux. On injecte de façon uni ou bilatérale 5 mg de DEXAMETHASONE et de la LIDOCAINE, avec la même fréquence, soit deux à trois infiltrations à un mois d'intervalle.

Technique d'infiltration proximale -Il s'agit d'une technique personnelle mise au point à part de travaux anatomiques. Cette technique ne nécessite aucune infrastructure et est réalisée sans contrôle radiologique, ni scanographique. Le patient est placé à plat ventre et les injections sont réalisées au niveau de l'intersection de deux lignes : la ligne horizontale relie le grand trochanter et l'articulation sacro-coccygienne et la ligne verticale passe par l'épine iliaque postéro-supérieure. L'inclinaison de l'aiguille est de 3O°, en direction du 2ème trou sacré. Sous neurostimulateur, on déclenche des paresthésies au niveau périnéal, reproduisant souvent la douleur et une injection de DEPOMEDROL 80 mg asscocié à 4ml de NAROPEIN 7,5 est réalisée de façon uni ou bilatérale. Cette technique permet une infiltration très proximale au niveau du nerf, au dessus du ligament sacro-épineux et a donc une véritable valeur de test puisqu'elle peut améliorer non seulement un conflit sous-jacent, mais également une fibrose étendue sur le nerf.

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-Dans une série personnelle, on retrouve plus de 60% d'amélioration immédiate avec un effet prédictif de la première infiltration. En effet, sur une série de patients traités, un échec de la première infiltration n'avait jamais été suivi d'une amélioration lors d'infiltrations suivantes (VASSALO: 1998). A notre sens, l'infiltration doit être le plus proximale possible, doit être réalisée de façon quasi systématique lors de toute suspicion clinique et électro-physiologique et doit être proposée dans un premier temps comme un test avec éventuellement une amélioration thérapeutique en cas d'efficacité premier bloc. Une série de deux à trois blocs peut alors être réalisée avec une amélioration durable

Traitement chirurgical

-Le traitement chirurgical est relativement ancien. En effet, la Société Française d'Urologie dans une séance du 13 décembre 1954, proposait le traitement des algies pelviennes par l'énervation par voie transfessière du nerf honteux. Ce rapport était présenté par DARGET où il relatait une technique de section du nerf honteux par voie transfessière au niveau de l'épine sciatique. Les résultats cliniques n'étaient pas communiqués.

-En 1993, ROBERT proposait la neurolyse transposition chirurgicale du nerf pudendal pour traiter les douleurs périnéales chroniques rebelles. Les critères d'inclusion étaient précis à savoir une efficacité éphémère du bloc du nerf pudendal, une électrophysiologie concordant avec la clinique et un équilibre psychologique stable. L'intervention réalisée par voie transfessière consistait en la section du premier conflit à savoir le ligament sacro-épineux et la libération du canal pudendal d'Alcock suivie d'une transposition du nerf dans la graisse pelvienne après éventuellement résection d'une épine sciatique trop saillante. Les résultats de la neurolyse transposition amènent une amélioration dans deux tiers des cas environ. Une plus grande précocité de la chirurgie est préconisée par ROBERT. Cependant, les échecs proviennent vraisemblablement d'une mauvaise sélection des patients avec certainement des altérations globales du nerf rendant inefficace cette technique.

-Des techniques coelioscopiques avec look sur le nerf pourraient être une solution d'avenir.

Neurostimulation et acupuncture

-La neurostimulation

¤.Comme dans toute douleur neurologique, la neurostimulation transcutanée peut être réalisée au niveau des métamères souffrants. Cependant au niveau périnéal, la mise en place d'électrodes de stimulation rend difficile cette technique. Par contre une étude de CHIU: 1999 propose une neurostimulation au niveau de points d'acupuncture sur la main et l'avant-bras. Un effet positif est retrouvé au niveau de la douleur post-hémorroïdectomie. Cette notion peut donc être étendue à la douleur périnéale chronique rebelle, sous réserve d'étude complémentaire.

-L'acupuncture peut également être une thérapeutique d'appoint.

Douleur pelvienne végétative

Le traitement est pratiquement commun à toutes les étiologies (vulvodynie, douleur testiculaire chronique, syndrome urétral, prostatodynie). Le traitement médical est souvent décevant au niveau de la douleur mais souvent actif au niveau des signes associés. Les traitements infiltratifs sont nombreux mais également décevants de même que les techniques chirurgicales. Il est certainement nécessaire de progresser pour améliorer la prise en charge de cette composante.

Traitement médical

Les alphabloquants
-Il s'agit d'antagonistes spécifiques des récepteurs alpha-adrénergiques post-synaptiques. Par ce biais, ils réduisent l'activité sympathique.

-Ils exercent une action positive sur la pollakiurie avec cependant des effets secondaires de type hypotension et rétention urinaire. On peut proposer : Urion®, Xatral® (2 à 3 cp/jour, comprimés à 2,5 mg). L'action antalgique peut s'exercer l'intermédiaire de cette réduction de l'activité sympathique

Les bêtabloquants
-Ils exercent un blocage des catécholamines au niveau bêta-adrénergique. De ce fait, en plus d'une action anti-stress certaine, ils réduisent l'activité sympathique locale avec des effets secondaires de type hypotension et bradycardie et des contre-indications formelles sur le bloc auriculo-ventriculaire. L'action antalgique s'exerce par le biais de cette réduction de l'activité sympathique locale avec des posologies de 40 à 160 mg d'Avlocardyl®.

Les antispasmodiques, les anticholinergiques
-Ils réduisent l'activité anticholinergique et par conséquent le tonus parasympathique. Ils exercent une action positive sur la pollakiurie et sur la stabilité vésicale avec des effets secondaires de type sécheresse de bouche et rétention urinaire. L'action antalgique s'exerce par le biais de cette réduction du tonus para-sympathique. Les posologies recommandées sont: Ditropan®: 3 cm/jour, Detrusitol®: 1 à 2 cp/jour.

Les autres thérapeutiques médicamenteuses
-Anticalciques : Adalate®

-Traitement antidépresseur : ils sont actifs sur ces douleurs commes les vulvodynies et les antidépresseurs tricycliques comme le Laroxyl® ou l'Anafranil® sont proposés de manière préférentielle. Ils agissent également en plus de leur action antalgique sur la dépression réactionnelle fréquente au cours de ces douleurs chroniques rebelles.

-Instillations locales vésicales à la capsaicin: l'efficacité a été prouvée sur la douleur de la cystite interstitielle (BARBATI: 1993).

-Instillations locales vésicales de morphine. Cette thérapeutique peut être envisagée étant donné qu'il existe au niveau du bas appareil urinaire des récepteurs enképhalinergiques. De ce fait, une étude DUCKITT: 1997 montre une action antalgique efficace après chirurgie urinaire.

-Autres types d'instillations comme avec la Guanethidine. Ces thérapeutiques n'ont pas été étudiées mais peuvent s'envisager dans ces douleurs de type végétatif.

Traitement infiltratif

L'analgésie péridurale
-L'analgésie péridurale non sélective peut être proposée pour évaluation de douleurs rebelles.

-En effet, après mise en place d'un cathéter péridural aux anesthésiques locaux, une réduction de la douleur peut témoigner de l'implication du système végétatif. Selon le même principe, une analgésie intra-thécale de type rachi-anesthésie peut reproduire le même test. Cependant, en cas d'effet positif, il est difficile d'entretenir ce type d'analgésie et il vaut mieux s'orienter vers des techniques plus sélectives.

La sympatholoyse lombaire
-Il s'agit d'une technique ancienne, préconisée pour le traitement des douleurs de type vasculaire et on réalise soit sous contrôle radioscopique, soit sous contrôle scanographique, une infiltration de type neurolytique au niveau de la chaîne sympathique lombaire L1, L2, L3. Dix à quinze millilitres de PHENOL aqueux à 6 % sont injectés et cette technique a été proposée pour traiter les douleurs testiculaires chroniques avec succès.

Bloc hypogastrique supérieur
Diverses techniques ont été décrites. Il s'agit de la technique de PLANCARTE en 1990, la technique de MORI en 1993 et la technique de WECHLER en 1995.

-La technique de PLANCARTE consiste à injecter par voie postérieure sous contrôle radioscopique devant le corps de L5, S1, 6 à 8 ml de BUPIVACAINE à 0,25% pour un bloc test et 6 à 8 ml de PHENOL aqueux à 6% pour une injection test. Le ganglion hypogastrique supérieur se projette effectivement au niveau de la face antérieure de L5, sous la bifurcation iliaque. Cette technique radioscopique est relativement difficile et peu précise. Les résultats pour PLANCARTE en 1990 et de 70% d'amélioration mais uniquement pour les douleurs cancéreuses et avec un traitement complémentaire. Le même pourcentage d'amélioration est retrouvé pour PLANCARTE en 1994 et DELEON-CASASOLA en 1993 avec toujours nécessité d'un traitement complémentaire pour des affections douloureuses cancéreuses. Il n'existe pas de série précise concernant la douleur chronique bénigne.

-La technique de MORI n'est qu'une petite amélioration au niveau des repères de ponction mais la technique de WECHLER par contre est une voie totalement différente. Elle a été décrite en 1995 et il s'agit d'une voie antérieure, transgrêle, scanoguidée. En effet, sous scontrôle scanographique, une aiguille est injectée par voie antérieure jusque sous la bifurcation iliaque au niveau du contact de L5. Cette technique facile a été réalisée que pour le traitement de l'endométriose par WECHLER en 1995 avec un bon nombre d'améliorations sur un petit nombre de patientes. Une petite série personnelle concernant des douleurs pelviennes végétatives n'a pas été très satisfaisante avec un faible pourcentage d'amélioration. Cependant, il n'y a pas de complications.

Bloc hypogastrique inférieur
-Il a été décrit par PLANCARTE et sur un patient en décubitus latéral, la ponction est réalisée à la pointe du coccyx avec une aiguille préformée à 25° devant le sacrum. De façon diagnostique, 1 ml de LIDOCAINE est injecté alors que pour un bloc thérapeutique 4 à 6 ml de PHENOL aqueux à 6% sont injectés. Les résultats pour PLANCARTE en 1990, sur 16 patients cancéreux, il note 50% d'amélioration avec toujours un traitement complémentaire.

Le bloc du nerf pelvien
-Il s'agit d'une infiltration par voie échographique au niveau du contingent végétatif. L'injection est réalisée au niveau de la fosse ischio-rectale avec anesthésique local associé à un corticoïde retard.

-Cette technique a été évaluée par BURKARD en 1994 sur des patients porteurs de douleurs testiculaires chroniques avec une très bonne amélioration. Cependant, il s'agit d'une petite série méritant d'être contrôlée sur une plus grand nombre de cas.

Bloc du cordon spermatique
-Une infiltration est réalisée au niveau du cordon spermatique, le plus haut possible avec une association de 2 à 3 ml d'anesthésique local et 80 mg de DEPOMEDROL.

-Cette technique est proposée pour traiter les douleurs testiculaires chroniques d'abord de façon diagnostique puis thérapeutique. En effet une amélioration après le 1er bloc peut nécessiter plusieurs autres infiltrations pour avoir un effet durable. Par contre un échec d'une première infiltration ne nécessite pas a priori d'autres infiltrations.

Traitement chirurgical

La chirurgie du système végétatif pelvien est assez ancienne puisque Jaboulay préconisait dès 1899 une ablation du nerf pré-sacré pour traiter des douleurs pelviennes rebelles. Cette technique a été longtemps pratiquée puis ne l'a plus été en raison d'effets secondaires. D'autres techniques de dénervation sont proposées:
-Technique de INGELMAN-SUNBERG en 1990. Il s'agit d'une résection partielle du plexus hypogastrique inférieur par voie transvaginale avec conservation des fibres nerveuses destinées aux autres organes pour traiter essentiellement la cystite interstitielle.

-Technique simplifiée de neurectomie pré-sacrée par coelioscopie (NEZHAT: 1992). Il s'agit en fait de l'ablation partielle du nerf pré-sacré mais par coelioscopie. Chez 85 patientes porteuses d'endométriose rebelle, il y a eu 94% d'amélioration sans complications apparentes.

-Dénervation totale du cordon spermatique pour traiter les douleurs testiculaires chroniques rebelles.

Syndromes myofaciaux

Les thérapeutiques médicamenteuses

-Les thérapeutiques médicamenteuses sont relativement décevantes. Il s'agit plutôt d'une douleur de type nociceptif par contracture musculaire intermittente etles myorelaxants sont proposés de manière systématique (Myolastan®, Miorel®). Ces thérapeutiques sont parfois efficaces mais s'accompagnent d'effets secondaires à type de somnolence parfois handicapante pour le patient.

-Les antalgiques des trois paliers de l'OMS sont peu efficaces. Lorsqu'il y a une composante neuropathique associée comme dans le syndrome pyramidal, on peut proposer des thérapeutiques médicamenteuses de douleurs neuropathiques (antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants).

Les infiltrations de points triggers
-C'est un traitement essentiel dans les douleurs myofasciales. A l'issue de l'examen clinique, on repère de façon très précise les points triggers et on réalise une infiltration de chaque point trigger avec un anesthésique local.

-La technique est simple : on injecte environ 1 à 2 ml de Bupivacaïne® à 0,5% au niveau de chaque point trigger au moyen d'une aiguille, soit sous cutanée, soit intra musculaire selon l'épaisseur du groupe musculaire. Il est préférable d'utiliser le Bupivacaïne® à 0,5% plutôt que la lidocaïne car il sera nécessaire de répéter ces infiltrations. La répétition d'injections de lidocaïne peut altérer le groupe musculaire alors que la Bupivacaïne® à 0,5% aurait plutôt une action moins toxique.

-L'intervalle des réinjections est très variable, très individuel, et peut varier de 1 à 2 semaines jusqu'à plusieurs mois. En cas de réapparition trop rapide de la douleur après une infiltration de points triggers, on peut proposer l'injection d'autres molécules comme les corticoïdes retard ou la toxine botulinique. Peu d'études ont été réalisées avec la toxine botulinique sur les muscles périnéaux. Cependant, sur d'autres groupes musculaires, comme les muscles cervicaux lors de la céphalée de tension, la toxine botulinique a été utilisée avec succès.

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Les thérapeutiques physiques
-La technique du froid intermittent avec étirement ne s'applique pas finalement aux muscles périnéaux et on fait plutôt appel à d'autres techniques de traitement comme le massage, l'étirement, la relaxation post-isométrique, la stimulation galvanique pulsée de haut voltage, les ultra-sons et la correction de la posture assise.

-Des mesures correctives doivent être prises concernant les facteurs d'entretien mécaniques et systémiques. On doit donc non seulement corriger la position assise mais également corriger les dysfonctionnement articulaires du bassin, traiter les hémorroïdes internes et tous les états inflammatoires chroniques du bassin.

Composantes viscérales chroniques

La thérapeutique repose sur:

-La diététique

-Des régimes sans résidu peuvent être utiles avec une exclusion des nutriments trop fermentécibles (légumes secs, etc...)

-La thérapeutique médicamenteuse

a.La thérapeutique médicamenteuse est pauvre et on peut proposer soit des médicaments de la motricité ou de la sensibilité. On propose les modificateurs de la motricité digestive comme les antispasmodiques, l'utilisation des prokinétiques comme la métochlopramine et le dopéridone ou le cisapride.

a.On peut également proposer des pansements et absorbants et également des anxiolytiques et antidépresseurs. La prise en charge psychologique est parfois nécessaire après avis pluridisciplinaire. Les médicaments du futur seront peut être les antagonistes des récepteurs 5HT3 de la sérotonine.

Douleur pelvienne chronique par trouble de la statique

La prise en charge thérapeutique s'appuie sur les techniques de rééducation spécialisée, et l'ostéopathie.

Les techniques de rééducation
Objectifs
-Le but est d'abord de récupérer une sangle abdominale compétente afin d'éviter la dégradation du plancher pelvien avec constitution secondaire d'un prolapsus. Les exercices physiques avec renforcement des muscles abdominaux sont néfastes et on peut proposer des méthodes globales de type : méthode abdominale globale et méthode urologique globale.

-Ces techniques font travailler l'enceinte manométrique thoraco-abdomino-lombo-pelvi-périnéale qui est un véritable ensemble fonctionnel indissociable.

La méthode abdominale globale
-La méthode abdominale globale (GUILLARME) vise à réintégrer un abdomen compétent capable d'accompagner chaque effort et de protéger ainsi l'enceinte thoraco-abdomino-pelvienne et son contenu viscéral.

-Le matériel nécessaire est un embout d'exsufflation, un contacteur souffle et un électrostimulateur. Le protocole conseillé est de deux séances par jour d'un quart d'heure.

La méthode abdomino-périnéale globale
-La méthode abdomino-périnéale globale n'est que le prolongement de la méthode abdominale globale et elle est résumée dans les schémas suivants. L'effet positif de ces techniques s'effectue sur le tonus musculaire, la relaxation, l'amélioration de la respiration et un meilleur confort.

Autres techniques de rééducation pouvant être utilisées
-électrostimulation fonctionnelle,

-bio feed back EMG

-bio feed back manométrique

La gymnastique abdominale
-Les indications de chaque technique sont discutées de façon pluridisciplinaire entre les thérapeutes médicales et les kinésithérapeutes.

L'ostéopathie
-L'ostéopathie est une approche très souvent utilisée, notamment sur le système ostéo-articulaire.

-Il existe de nombreuses approches et les indications et la mise en route d'un tel traitement se fait après d'une part une évaluation pluridisciplinaire et d'autre part après discussion entre les divers thérapeutes habitués à ces techniques.